Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	72
Leistungsmenge Prognosejahr:	67
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ06	Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen – Perinatalzentrum LEVEL 2

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: ja

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
98	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
5	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
5	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
  Hinweis zur Maßnahme
  gemäß den von der DGKiM empfohlenen altersgerechten Beschwerdemöglichkeiten
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
  Hinweis zur Maßnahme
  Thematisierung des Kinderschutz in Vorstellungsgesprächen; Arbeitsvertrag an Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses gebunden
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Hinweis zur Maßnahme
  SOP "Vorgehen bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung"
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  23.05.2020 17:07:19
  Informationsgewinnung zur Thematik
  Hinweis zur Maßnahme
  Hinweis im Internet auf das klinikeigene Kinderschutzteam bestehend aus 2 Oberärzten (Dres. Epple und Anselmino - beide Leitung), 2 Assistenzärzten und 3 Pflegekräften;
  Hinweis auf das Kinderschutzteam auch per Aushang auf der Kinderstation
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Basiskurs Kinderschutz in der Medizin; besucht von Dr. Epple und Dr. Anslemino bei der DGKiM (deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin)
  Aufklärung
  Hinweis zur Maßnahme
  Aufklärung im Team anlassbezogen im Rahmen von Besprechungen des Kinderschutzeams, Festlegung weiterer Maßnahmen und Instruktion der stationsverantwortlichen Ärzte und des Pflegepersonal
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Hinweis zur Maßnahme
  Internevtionsplan in Abstimmung mit der am Landratsamt zuständigen Aufsichtsbehörde und Anlaufstelle; SOP "Vorgehen bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung"
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  23.05.2020 17:07:19
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  in Abstimmung mit der am Landratsamt zuständigen Aufsichtsbehörde und Anlaufstelle; SOP "Vorgehen bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung"
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  23.05.2020 17:07:19

Internevtionsplan in Abstimmung mit der am Landratsamt zuständigen Aufsichtsbehörde und Anlaufstelle; SOP "Vorgehen bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung"

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

SOP zur guten Verordnungspraxis

Dienstanweisung für Ärzte und Pflegekräfte: Arzneimittelorganisation und Arzneimittelverschreibung auf den Stationen und Abteilungen

06.02.2017

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
qualitätsgesicherte Bereitstellung patientenindividueller Risikoarzneimittel durch die Krankenhausapotheke Starnberg (z.B. pädiatrische Spezialrezepturen, pädiatrische Ernährungslösungen und parenterale Zytostatika), Standards zur korrekten Applikation auf Station, zusätzliche Sicherheitshinweise für Fertigarzneimittel

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
elektronische Fälschungssicherheitsprüfung und Bestellübermittlung, zentrale elektronische Arzneimittelliste mit Wechselwirkungscheck (AMeLi), elektronische Steuerung der Abgabe von Reserveantibiotika und erklärungsbedürftiger Risikoarzneimittel, Unterstützung von Plausibilitäts- und AMTS-Checks im qualitätsgesicherten Herstellungsbereich durch elektronische Datenbanken (z.B. Zenzy)

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
internes Fehlermeldesystem, Risikoaudits; Pharmakovigilanz, qualitätsgesicherte Arzneimittelinformation; interdisziplinäre Therapiestandards; Medikationsanalysen; elektron. pharmazeutisches Konsil; prämiertes Projekt Renal Pharmacist; Intensive Care Pharmacist (Stiftung Patient & Klinisch Pharmazie)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

das Klinikum Starnberg ist Lehrkrankenhaus der LMU München. Alle Hauptabteilungen stellen für jedes PJ-Tertial Ausbildungsplätze, nach dem Curriculum der LMU findet wtl. eine spezielle Fortbildung für die Studenten statt. Zusätzlich werden Famulaturen angeboten. Betreuung von med. Dissertationen.

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

alle Chefärzte sowie Professoren und Privatdozenten halten regelmäßig Vorlesungen im Rahmen der studentischen Lehre und sind als Prüfer im medizinischen Staatsexamen tätig

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Zusammenarbeit der Hauptfachabteilungen mit verschiedenen Kliniken der LMU München, darüber hinaus laufen diverse Projekte mit weiteren Universitäten z.B. Nano Guide, Betreuung lebertransplantierter Kinder

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

Betreuung von medizinischen und naturwissenschaftlichen Doktoranden in allen Hauptfachabteilungen.

FL06 - Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

Erläuterung

die zertifizierten Zentren für Brustkrebs u. gynäkologische Tumorerkrankungen (Frauenklinik) nehmen aktiv an Phase-III-Studien teil. Die Kinderklinik beteiligt sich an Studien zur Therapie der Hepatitis C sowie Morbus Wilson im Kindesalter plus aktive Teilnahme am CEDATA.

Ausbildung